Seguramente en algún momento de tu vida has oído hablar sobre la historia clínica, ya que es de uso imprescindible en todos los centros de salud donde se atiendan pacientes, pues incluye el conjunto de información relacionada con la salud del paciente. Si quieres conocer la importancia de la historia clínica no dudes en leer este artículo hasta el final. ¡Vamos!
Además, si te interesa la carrera de Medicina, sin duda debes conocer la importancia de la historia clínica y aprender más sobre el tema de la salud y su administración, de forma que puedas considerar realizar un Curso de Secretariado Médico, el cual está relacionado directamente con la gestión de la información.
¿Qué es una historia clínica?
En resumen, la historia clínica es un documento de suma importancia el cual contiene toda la información y antecedentes de salud pertenecientes a una persona, debe ser elaborado con información específica con el fin de llevar un control de salud para evitar inconvenientes y repercusiones futuras. Todo ello es confidencial y puede ser conocido por terceros con la autorización del individuo.
Asimismo, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, define la historia clínica de la siguiente manera:
El conjunto de documentos que reúne los datos, las valoraciones y la información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de su proceso asistencial.
Además, la historia clínica se utiliza en todas las áreas de la Medicina, por ejemplo en la odontología, donde todos los estudiantes conocen la importancia que esta representa para el paciente, para no administrar o realizar acciones perjudiciales para la salud dental del usuario.
Tipos de historia clínica
En la actualidad, la importancia de la historia clínica ha dado un paso adelante puesto que es posible encontrar estos documentos en formato digital. Sin embargo, puede que los modelos de historia clínica sean más informales que los formatos físicos que se utilizaban anteriormente; por supuesto, todo dependerá del tipo de paciente y la categorización que este tenga en el hospital o clínica en donde esté siendo tratado, pero, indiferentemente, los tres tipos de historias clínicas que existen son los siguientes:
- Historia clínica cronológica: Se trata del modelo tradicional empleado en los hospitales: organiza la información por orden de fecha, de manera que el profesional puede seguir la evolución del paciente visita a visita.
- Historia clínica enfocada en problemas de salud: Este tipo de historia es empleada en los centros de atención primaria donde el profesional médico intenta conocer la línea del tiempo médica de su paciente para determinar los problemas de salud que posee de modo que le pueda brindar la atención integral que necesita.
- Historia clínica por seguimiento de enfermedad: Parte de la importancia de la historia clínica radica en que estas se pueden conectar o dirigir a cualquier profesional para encontrar la solución de un determinado caso; de esta manera, podemos decir que se recurre a ella cuando ya se ha pasado por un historial enfocado en un problema de salud específico. Por lo general, los historiales de seguimiento de enfermedad contienen unidades especializadas y preguntas muy concretas, tomadas con el método de la anamnesis, para permitir que otros especialistas puedan continuar el estudio del caso y encontrar soluciones directas para la afección del paciente.
Datos específicos necesarios para la elaboración de una historia clínica
Todos los documentos del historial clínico deben poseer cierta información que es concreta y específica, esta será la que permita conocer la situación de salud del paciente y sus antecedentes. Dependiendo de la trayectoria médica de la persona, el documento puede incluir información de diferentes médicos, resultados de estudios realizados, etc. Nos referimos a lo siguiente:
- Datos personales del paciente: nombres, apellidos, número de identidad, entre otros.
- Información derivada a los exámenes médicos realizados.
- Información subjetiva, la cual es proporcionada por el propio paciente en sus consultas con profesionales de la salud.
- Diagnósticos de cualquier patología que se hayan encontrado hasta el momento.
- Órdenes médicas.
- Resultados de pruebas de salud o diagnósticos especiales.
- Pronósticos de salud o evolución de alguna enfermedad.
- Gráficos de constantes.
- Plan de cuidados de enfermería o terapia aplicada con ayuda de las mismas.
- Tratamientos que ingiere el paciente, dietas específicas, medicación, etc.
La importancia de la historia clínica en diferentes áreas de la salud
Sin duda alguna, la importancia de la historia clínica es bastante grande, ya que, como hemos visto anteriormente, es una guía para el médico en la cual puede consultar de forma inmediata datos relevantes del paciente.
Al ser un tema tan amplio, desglosaremos algunos ámbitos que merecen ser resaltados:
- Importancia de la historia clínica psicológica: en el campo de la psicología, este documento permite conocer los procesos terapéuticos aplicados, los tratamientos psiquiátricos que ha seguido el paciente y los problemas de la psique que presenta.
- Importancia de la historia clínica en odontología: Para los odontólogos es necesario tener un historial, pues les permite conocer las complicaciones del paciente en otros procedimientos, los medicamentos que no puede consumir, la respuesta a la anestesia y los trabajos realizados por otros colegas en la misma clínica dental.
- Importancia de la historia clínica pediátrica: Para un bebé o niño en desarrollo es fundamental el uso del historial, ya que en él quedan registradas las complicaciones al nacer, los exámenes realizados, las condiciones de salud y los indicios de posibles enfermedades.
- Importancia de la historia clínica en fisioterapia: es lo primero que se consulta para conocer enfermedades físicas, lesiones, medicamentos suministrados, el régimen seguido y los procedimientos que el paciente no puede realizar.
Datos legales en una historia clínica
Aunque no parezca, el historial médico de un paciente es un documento legal que se debe tratar con discreción al igual que los demás documentos que involucran un caso clínico. La importancia de la historia clínica en el ámbito legal es que esta serie de papeles tienen contenido privado que pueden salvar o perjudicar directamente la vida del paciente y debido a ello, no cualquier persona tiene acceso a ellos y su uso es estrictamente profesional. Teniendo esto en mente, te comentamos algunos datos legales de interés que deberías conocer acerca de tu historial clínico.
- Cualquier personal médico que tenga acceso a tu historial médico debe respetar el código deontológico de su profesión, así como la privacidad y la confidencialidad que exige el tratamiento de estos datos. Esta información es de uso estrictamente profesional y no puede revelarse a terceros.
- El paciente dueño del expediente clínico tiene derecho a poseer una constancia escrita del proceso médico que lleva o se llevó a cabo.
- Los pacientes y familiares autorizados pueden solicitar una copia de sus historiales médicos cuando lo necesiten.
- El paciente puede y tiene derecho a mantener la confidencialidad de su historial clínico con quien considere.
- Los centros sanitarios deben conservar la documentación clínica al menos cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, según la Ley 41/2002.
Acceder a un historial clínico sin autorización se considera un delito.
Conocer a fondo la importancia de la historia clínica es también una base útil para quienes se forman en gestión sanitaria, secretariado médico o administración de servicios de salud, disciplinas en las que este documento es una herramienta de trabajo diaria.
